مهتاب من: مهرماه سال قبل معینالدین سعیدی، عضو مجمع نمایندگان استان سیستان و بلوچستان خبر از ورود پزشکان هندی و پاکستانی به سرزمین داده و حرف های می بود که این افراد بهصورت غیررسمی مشغول بهکارند. ماجرا، اما تنها مهاجرتها نیست، سیاستهای نادرست و بیبرنامگی برای خروج از بحران، چالشهای نظام سلامت را ادامهدار کرده است. پزشکان دیگر علاقهای برای گرفتن تخصص ندارند، آنها برای طبابت دیگر به مناطق محروم نمیروال، در شهرهای کوچک فعالیت نمیکنند و در رشتههای سخت، درس نمیخوانند.
نسل جدیدی از پزشکان در حال پرورشاند که بهجستوجو درآمد بالاتر و خطر کمترند. علیرضا اسپید، نایبرئیس اسبق شورایعالی نظام پزشکی و عضو جاری مجمع عمومی نظام پزشکی سرزمین است. او پیشازاین نسبت به فروپاشی نظام سلامت هشدار داده می بود و اکنون میگوید که اگر برای این بحران، تصمیمی گرفته نشود، از ۵ سال دیگر فروپاشی نظام سلامت اغاز میبشود. بهحرف های او، وضعیتی شده که پزشکان فرار را بر قرار ترجیح خواهند داد.
شما درمورد فروپاشی نظام سلامت هشدار دادهاید و یکی از عوامل این فروپاشی را خروج تدریجی پزشکان متخصص و عمومی در سرزمین میدانید، تا بحال بارها درمورد ماجرای مهاجرت پزشکان سخن بگویید شده بدون این که این روال کند بشود یا برنامه اختصاصیای ازسوی وزارت بهداشت یا هر ارگان مسئول فرد دیگر برای کنترل آن اظهار و طراحی بشود. به باور شما چه راهحلی وجود دارد؟
بگذارید از زمان شیوع کرونا اغاز کنم. در آن دوره، کرونا نظامهای سلامت دنیا را به چالش کشید و نظامهای سلامت عمده سرزمینها در قسمت نیروهای متخصص و کادر درمان با مشکلاتی روبه رو شد. افتنیرو در همه این نظامها خودنمایی کرد. هنگامی این چنین اتفاقی میافتد سرزمینها به چند راه فکر میکنند که یکی از آنها پرورش نیروست. اما راه سادهتر این است که نیروهای متخصص را از سرزمینهای دیگر تامین کنند. یعنی نیروی کار آموزشدیده را داخل کشورشان کنند و شرایطی فراهم کنند تا آنها بتوانند راحتتر زندگی و کار کنند. همینجا می بود که ما ضربه خوردیم.
چطور این اتفاق افتاد؟
ما در چند قسمت دچار مشکلات عمیقی هستیم. نظام سلامت ما افراد نخبه را ازطریق کنکور انتخاب میکند، هفتسال آموزش میدهد، شرایط گرفتن تخصص را فراهم میکند و درنهایت در کمال بیمهری با آنها برخورد میکند. آنقدر برایشان قوانین سخت و شرایط ناگوار در نظر میگیرد و آنقدر حقوقشان را پایین نگه میدارد و علاوه بر آن توهینهایی هم به آنها روا میدارد که آنها فرار را بر قرار ترجیح خواهند داد. پزشکان در این چنین وضعیتی دچار یأس و ناامیدی خواهد شد و درست همینجاست که به مهاجرت فکر میکنند.
باتوجه به سالها فعالیت شما و مسئولیتی که دارید به اعتقادتان، الگوی مهاجرت پزشکان نسبت به قبل تحول کرده است؟
بله. قبلاً زیاد تر پزشکان قدیمی و سنبالا برای مهاجرت عمل میکردند و تعدادشان هم کم می بود. زیاد تر هم در رشتههای فوقتخصصی می بود و طبق معمولً پزشکانی عمل به این کار میکردند که برای مثالً یک خدمت اختصاصیای کرده بودند، اما اکنون بهمرور زمان پزشکان جوان و دانشجویان پزشکی برای مهاجرت عمل میکنند. نیمی از دانشجویان پزشکی به مهاجرت فکر میکنند. آنها حتی نه نمیخواهند مطرحشان را بگذرانند، نه حتی تخصص بگیرند. فقط بهطور مستقیم به خروج از سرزمین فکر میکنند.
این را میتوان از مقدار صدور گواهی حسن انجام کار یا همان گوداستندینگ که گواهی میکند پزشک سوءپیشینهای ندارد، فهمید شد. قبلاً سالانه ۳۰۰ تا ۴۰۰ گواهی صادر میشد اکنون تعدادش به بالای سههزار گواهی در سال رسیده است. یعنی نیرویی که آموزش دیده و اندوختهای ازسوی سرزمین برایش صرف شده، نمیخواهد بماند.
مسئلهای که باید به آن دقت کرد این است که این پزشکان در مضیقه مالی بهسر میبرند، آنها افراد باهوشی می باشند که دیگر نمیخواهند بمانند.
ما همین اکنون برای تامین پزشک عمومی در قسمت اورژانس با مشکل روبه روایم. زیاد تر این پزشکان بهسمت کارهای زیبایی رفتهاند، چون آنجا درآمد خوبی دارد. پزشکان متخصص پوست ما دیگر در حوزه درمان بیماریهای پوستی کار نمیکنند، چون تعرفههایش پایین است. آنها هم تمرکزشان روی خدمات زیبایی است. هم تعرفهها پایین است، هم ریسک درمان بالاست.
بههمینعلت آنها هم به دور از دردسر، بهسمت کارهای زیبایی رفتهاند. حتی افرادی که متخصص زنان و زایمان می باشند، کار درمان زنان نمیکنند، دستگاه سونوگرافی خریدهاند و از آن طریق درآمدزایی میکنند. حتی زیاد تر هم کارهایی با ریسک بالا انجام نمیدهند و ترجیح خواهند داد بدون دردسر، شکایت و مشکلات اینچنینی، درآمد بالایی داشته باشند.
به این علت ما تنها با مهاجرت خارجی روبه رو نیستیم، بینرشتهای هم مهاجرت پزشکان بالاست.
بله همینطور است. اتفاقاً مهاجرتهای بینرشتهای به همان اندازه مهاجرت خارجی به نظام سلامت صدمه داخل میکند. از همه اینها قابل تأملتر پزشکانی می باشند که بهطور کلی از حرفه پزشکی خارج خواهد شد و داخل بازار یا بورس و کارهای اقتصادی خواهد شد. ما مدام اظهار کردهایم که بهجای توزیع پزشکان در سرزمین، اول کمبودها را باید جبران کرد. مشکل هم تنها به اینجا محدود نمیبشود. مسئله مهمتر این است که پزشک را در شهرهای دور با حداقل دستمزد به زور و اصرار نگه میدارند، آنجا در کنار شرایط بد زندگی، انواع توهینها و حرکتهای ناخوشایند را تحمل میکند، نظام سلامت چشمش را به روی این مسائل میبندد و درنهایت خبرهایی درمورد خودکشی در جامعه پزشکی میشنویم.
در سرزمین ما اصول اولیه برای تامین نیروهای متخصص مراعات نشده و همین حالت صدمه جبرانناپذیری به جامعه پزشکی داخل کرده است. کوششهای بسیاری میبشود تا پزشک داخل رشتههای تخصصی بشود، اما اکنون شاهدیم که صندلی برخی از رشتههای مهم خالی است. پزشک اطفال، عمومی و داخلی؛ اینها رشتههای مادر می باشند، اما فردی واردشان نمیبشود. امسال رشته رادیولوژی حتی در تکمیل ظرفیت هم صندلی خالی داشت.
نظام سلامت ما مشوقهای مالی برای قرار گرفتن پزشکان در مناطق محروم در نظر نگرفته است، اما پزشک هنگامی میبیند که درآمدش در تهران بالاتر از ملایر، اهواز و… است چرا باید آنجا کار کند؛ به این علت به شهرهای بزرگ مهاجرت میکند. بههمینعلت است که در شهری همانند تهران، در همه رشتههای تخصصی و فوقتخصصی با تعداد بسیاری پزشک روبه روایم درحالیکه در مناطق محروم از پزشک متخصص خبری نیست؛ به این علت ما در توزیع نیروهای متخصص با مشکل بزرگی روبه روایم.
پیش از این نمایندگان مجلس برای خروج از حالت بحرانی افتپزشک، دست به دامان افزایش ظرفیت شدهاند. چندیپیش هم معاون آموزشی وزارت بهداشت خطاب به معاونتهای آموزشی دانشگاههای علوم پزشکی خبرداد که بر پایه ماده واحده افزایش ظرفیت رشتههای پزشکی و دندانپزشکی مصوب شورایعالی انقلاب فرهنگی، در سال ۱۴۰۳، ۲۰ درصد به ظرفیت سال ۱۴۰۲ رشتههای فوق (پزشکی و دندانپزشکی) اضافه میبشود؛ یعنی ظرفیت رشته پزشکی ۱۳۸۲۴ نفر و ظرفیت رشته دندانپزشکی ۲۶۶۰ نفر خواهد می بود. به باور شما این نوشته میتواند کمبودها را جبران کند؟
این بدترین راهحل است. بهطورکلی برای جبران افتپزشک چند راه زیاد تر وجود ندارد. یکی از آنها همان کاری است که پیش از انقلاب هم انجام میشد؛ یعنی بهکارگیری پزشکان خارجی. در سال ۷۱ پزشک عمومی بودم آن زمان پزشکان بنگلادشی، هندی و پاکستانی
در ایران که با حقوق سههزار دلاری کار میکردند با افت درآمدشان و رسیدن به ماهانه یکهزار دلار روبه رو شدند. همان سال از ۱۰ پزشک، ۹ نفر از سرزمین خارج شدند و یکنفر باقیمانده سال سپس خارج شد. هیچ پزشک خارجیای حاضر نیست با ماهانه هزار دلار کار کند. هزار دلار معادل نزدیک به ۵۰ میلیون تومان است، اما شما بیایید همین پول را به پزشکان ما بدهید، هر جای این سرزمین حاضر می باشند خدمت کنند.
برخلاف این که میگویند درآمد پزشکان نجومی است، تعداد بسیاری از فارغالتحصیلان این رشته درآمد بالایی ندارند. آن درآمد نجومی برای دو تا سه درصد از این گروه است، ۱۰ تا ۱۵ درصد هم درآمدهای قابلقبولی دریافت میکنند و مابقی اگر حقوق ۱۵ میلیون تومانی داشته باشند، یعنی در شرایط خوبی بهسر میبرند. پزشکی که در اورژانس بیمارستان دولتی کار میکند اگر برود و در یک کلینیک زیبایی فعالیت کند، درآمد زیاد بالاتری خواهد داشت. بعد برای چه باید بماند؟ مسئله فرد دیگر که درمورد افزایش ظرفیت پزشکی است و زیاد نوشته خطرناکیاست، وقتیکه ساختاری وجود نداشته باشد، افزایش ظرفیت پزشکی تنها تبدیل پرورش پزشک بیسواد میبشود. ما در سالهای قبل تلاش تعداد بسیاری کردیم تا پزشکیمان در جهان و منطقه شناخته بشود، اکنون هرم را برعکس گذاشتهاند.
تا بحال نخبهها برای رشتههای پزشکی انتخاب میشدند اکنون با افزایش ظرفیت، چه افرادی قرار است روی صندلیها بنشینند؟ مشکل ما اینجاست که قضیه افزایش ظرفیت هم نیست، افراد دیگر سمت برخی از رشتهها نمیروال. قبلاً بیشترین انتخاب و اقبال برای رشته پزشکی، سپس دندانپزشکی و با فاصله زیاد داروسازی می بود. اکنون، اما دندانپزشکی در رتبه اول قرار گرفته است و مشخص می کند که نخبگان دیگر رشته پزشکی را انتخاب نمیکنند، این یعنی فاجعه برای نظام سلامت سرزمین.
آنچه شما نسبت به آن هشدار میدهید، از چه وقتی امکان پذیر اتفاق بیفتد؟
همین اکنون ما افتشدید داریم، بهاختصاصی در شهرهای کوچک. این نوشته بهمرور زمان گسترش اشکار میکند و به مراکز استانها و شهرهای بزرگ هم کشیده میبشود. همانطور که گفتم ما در تامین پزشکان عمومی با مشکل روبه روایم. در رشتههای تخصصی و فوقتخصصی هم همینطور و اگر این روال تا سالهای آینده ادامه داشته باشد، میتوان او گفت که فروپاشی نظام سلامت از ۵ سال آینده اغاز میبشود.
شما سخن از اصلاح میزنید، این اصلاح چطور امکان پذیر به وجود آید؟
من بهطورکلی زیاد خوشبین به اصلاح ساختارها نیستم. سیاستگذاری ما در این حوزه در جهت تخریب است و دیگر جایی برای امیدواری باقی نمیماند. اصلاح فرآیند، کار آسانی نیست. یک اعتمادی از بین رفته و به سختی میتوان آن را برگرداند. زمان وزارت آقای قاضیزادههاشمی، مطرح تحول نظام سلامت اجرا شد، از نظر ماهیتی مطرح بدی نبوده است، اما نیاز به یکسری پیشنیاز داشت. اما نه پیشنیازها فراهم شد، نه زیرساختهای اجرا وجود داشت. آن اعتمادی که باید از ابتدا تشکیل میشد به بدترین روش و بهشکل دستوری، صورت گرفت.
درنتیجه یکی از بهترین زمانهایی که میشد از آن برای اصلاح نظام سلامت منفعت گیری کرد و این نظام را روی ریل گذاشت، از دست رفت و با خودش بیاعتمادی تشکیل کرد. ما هیچزمان بهاندازه زمان آقای قاضیزادههاشمی و برای اجرای مطرح تحول نظام سلامت، بودجه سلامت نداشتهایم، حتی آن وقتی که نزدیک به ۱۸ درصد از بودجه سلامت جهت پرداخت کارانه پزشکان در نظر گرفته شد که در نوع خود بیسابقه می بود، چون ساختارش تعیین نشده می بود، پیروزیآمیز نبوده است. برخی همانموقع میانها گفتند خوش به حالشان شد، اما درنهایت زیان کردیم. اگر قبلش زیرساختها و پرونده الکترونیک سلامت درست شده می بود و از شراکت پزشکان نه به طور اجباری و دستوری منفعت گیری میشد، پزشکان
جوان ما میماندند و پزشک عمومی هم با افتروبه رو نمیشد؛ چراکه میتوانستند از شرایط بهوجودآمده منفعت گیری کنند.
ما پیشنیازها را در نظر نگرفتیم و یکراست بهسمت درمان رفتیم. در مطرح تحول نظام سلامت نزدیک به ۸۲ درصد از بودجه، برای خرید تجهیزات پزشکی و ساخت مراکز درمانی صرف شد. هرچند اگر در آن دوره این اتفاق نمیافتاد در زمان شیوع کرونا با مشکل جدی روبه رو میشدیم، اما زیاد از این هزینهها الزامی نبوده است و میتوانست با هزینه کمتر و بازدهی بیشتری انجام بشود. مطرح تحول نظام سلامت هم مطمعن پزشکان، هم مطمعن سیاستمداران را کمرنگ کرد و این حس را تشکیل کرد که جیب نظام سلامت سوراخ است.
در دولت جاری، وزارت بهداشت و دولت چه مقدار برای اصلاح این ساختارها ظرفیت دارند؟
یکی از ایرادات نظام سلامت ما این است که نتوانسته مطمعن سیاستگذاران را به خود جلب کند. همانطور که گفتم، مطرح تحول نظام سلامت، تنها دورهای می بود که سهم سرانه درمانی از جیدیپی یا تشکیل ناخالص داخلی از ۶/۵ به ۹/۹ رسیده می بود. برای رسیدن به این چنین عددی باید در هیئتدولت مطمعن افراد را جلب کنید و در کمیسیون تلفیق نمایندهها را قانع کنید و درنهایت در صحن علنی مجلس بتوانید این بودجه را بگیرید. ما نه قبل از دکتر هاشمی و نه سپس از آن، این حجم از همدلی را ندیده بودیم، اما درنهایت مطرح نصف و نیمه اجرا شد و به نظام سلامت صدمه جدی داخل کرد. اکنون سرانه جیدیپی به زیر ۵ درصد رسیده و در این شرایط میخواهند نظام سلامت را مدیریت کنند.
در کنار این قضیه، اما مسئله فرد دیگر وجود دارد. ما ناظر راهاندازی بیمارستانها و مراکز درمانی بسیاری در شهرهای کوچک و بزرگ هستیم درحالیکه تعداد بسیاری از این مراکز تنها افتتاح خواهد شد بدون این که نیرویی آنجا مستقر بشود یا مرکز درمانی بهطور واقعی اغاز بهکار کند. اینها باز هم هدررفت اندوخته است و جلوی هزینهکرد آن در قسمتهای مهمتر همانند جبران افتپزشک و… را میگیرد. به باور شما این چه سیاستی است که بهطور مکرر جستوجو میبشود بدون این که نتیجهای داشته باشد؟
بله همینطور است و این قضیه به نظام سلامت سرزمین ضربه میزند. ما شاهدیم که در شهرهای کوچک که نیاز به چند مرکز جامع سلامت دارند، یک بیمارستان ساخته میبشود، اما در بیمارستان خدمات خوبی اراعه نمیبشود. داستان چیست؟ نماینده همان منطقه برای پُرکردن سبد رأیهایش با شروطی همانند در امان ماندن از استیضاح و سوال در مجلس، از مسئولان بهداشتی میخواهد که برای مثالً مرکز درمانی ساخته بشود تا او هم بتواند به تعداد رأیهایش اضافه کند.
بههمینعلت است که در شهرهای کوچک که نیاز چندانی به بیمارستان ندارند، کلنگ بیمارستان زده میبشود، تجهیزات خریداری میبشود و سپس بلااستفاده میماند. چون هیچ نیروی متخصصی وجود ندارد که برود و آنجا کار کند. یکبار یکی از رؤسای دانشگاههای علوم پزشکی میاو گفت، اگر یکنفر سرما بخورد، برایش هلیکوپتر بیاورند و برای درمان به شهر فرد دیگر ببرند، هزینهاش از تامین نیروی متخصص و درآمدی که ماهانه قرار است به او داده بشود، کمتر است.
وقتیکه ضریب اشتغال تخت در یک بیمارستان زیر ۱۰ است، یعنی زیان محض. یک نیرویی در بیشترین سطح آموزش میبیند، اما نمیتوان او را در جایی بهکار برد، این هزینهها کمر نظام سلامت را میشکند. نیروی متخصص در جای مهم خودش منفعت گیری نمیبشود. اصلاح اینها ساختاری است و به این آسانیها انجام نمیبشود. شهرهای کوچک اصلاً نیازی به بیمارستان ندارند و فردی هم برای کار به آنجا نمیرود. اگر ساختار اصلاح بشود هر کس در جای خودش قرار میگیرد.
به باور شما باتوجه به وضعیتی که در آن قرار داریم، امیدی به اصلاحات وجود دارد؟
من زیاد خوشبین نیستم که در مختصرزمان
به نتیجه برسیم. ما زمانهایی که داشتیم را بهخوبی منفعت گیری نکردیم. اولین قدم ما باید این باشد که ربطمان را با جامعه پزشکی خوب کنیم. یکی از راههای ارتباطی هم نظام پزشکی است. یعنی مسئولان از سازمان نظام پزشکی برای ربط با پزشکان منفعت گیری کنند؛ چراکه سازمان واسطه خوبی با وزارت بهداشت است. ازسویدیگر باید بیمهها تحکیم شوند. در کنار اینها باید حس نیاز به مشورت برای سیاستگذاران تشکیل بشود.
ما یک وقتی در این سرزمین برای این که جراحی قلب داشته باشیم، باید بیمار را به خارج میفرستادیم. اکنون، اما به جایی رسیدهایم که صندلی جراحی قلب خالی مانده است، یعنی یک پزشک و متخصص حاضر نیست دوسال دیگر درس بخواند و جراح قلب بشود. چراکه میداند هیچ تغییری قرار نیست در حالت درآمدی او تشکیل بشود. اما اگر همین فرد در قسمت زیبایی فعال بشود، به چندین برابر درآمد میرسد. زیاد از رشتهها ازجمله همین جراحی قلب یا اطفال، صندلیهای خالی دارند. قبلاً آزمون برگزار میشد تا افراد داخل این رشته شوند اکنون، اما قسمت زیبایی جایش را به این رشتهها داده است. پزشک با خود میگوید، جایی که قرار است ۱۰ سال دیگر به آن برسم، اکنون و با ورود به قسمت زیبایی، به آن میرسم.
اکنون بیشترین کمبودها در کدام رشتهها وجود دارد؟
داخلی، اطفال، بیهوشی، جراحی قلب و جراحی اطفال با صندلیهای خالی روبه رواند. یعنی هر فردی که آزمون بدهد، قبول میبشود و میتواند داخل این رشته بشود.
باتوجه به این که اظهار میکنید این صندلیها پُر نمیبشود، نظام سلامت چطور میخواهد این افترا جبران کند؟
نظرهای مختلفی داده میبشود که برخی از آنها خندهدار هم است، برای مثالً میگویند برای متخصص داخلی، به فردی که کنکور میدهد شرط کنید که در صورتی میتواند داخل رشته پزشکی بشود که تخصص داخلی بگیرد. آیا میتوان این چنین استرسی به افراد داخل کرد؟ نتیجه این سختیها تبدیل به بیماری و درنهایت خودکشی این افراد میبشود.
*درست است، در کنار سخن بگوییدهایی که شما میکنید یک قضیه دیگر هم وجود دارد و آن این که دیگر پزشکی، آن وجهه قابلدقت را در اجتماع ندارد. یعنی حتی خود پزشکان هم تحول کردهاند و یکی از مثالهای آن را میتوان از اقبالشان برای ورود به کلینیکهای زیبایی مشاهده کرد. چرا این چنین اتفافی افتاده است؟
قضیه به فقر بر میگردد. پزشکی که زحمت بسیاری کشیده و بعد از سختیهای زیاد در دانشگاه قبول شده، هفتسال درس خوانده تا بتواند تبدیل به پزشک عمومی بشود. قبلاً اینطور می بود که پزشک با آموزشهایی که میدید حس میکرد مرتبه اجتماعی بالایی دارد و حتی اصلاً نمیتوانست سر مسائل مالی بحثی کند. هرچند آن زمان از نظر درآمدی هم حالت معقولی داشتند.
اما اکنون حالت بهطوری شده که اگر پزشک عمومی برای درآمدش چانه نزند، نمیتواند زندگی کند. حتی بعضی اوقات درآمدش از یک کارگر معمولی هم کمتر است. یقیناً تا این مدت روحیه ایثارگری در این گروه دیده میبشود و اوج آن در زمان شیوع کرونا به ما ثابت شد، اما بههرحال یکسری از چارچوبها مراعات نمیبشود. برخی هم مشغول بزرگنمایی امور مربوط به پزشکان می باشند و بهطور مرتب آنها را تخریب میکنند. بهاختصاصی در او گفت و گو مالیات و مدام اظهار میبشود که اینها فرار مالیاتی دارند. واقعاً تخریب جامعه پزشکی چه سودی دارد؟
بهطورکلی برای خروج از این بحران، چه باید کرد؟
همه تلاش ما این است که بحران را به مسئولان نشان دهیم. این مشکل ماست و قبل از آن، مشکل مردم و سیاستگذاران. ما در کنار اینها برای تشکیل همدلی با پزشکان تلاش بسیاری کردهایم، باید پزشکان را راضی به ماندن کرد. این بحرانی است که باید برای آن راهحل جمعی در نظر گرفته بشود./هم میهن
منبع